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公開講座「経腸栄養」レポート

鮒田先生へのご質問とご回答

ご質問に対する回答です。

Q1
PEG患者におこる不良肉芽は、当院ではリンデロンなど使用していますが、それでも悪化する場合は医師より切除してもらいます。その他で何か対応できるものがあれば教えて下さい。
A1
体位や呼吸などにより、カテーテル胃瘻挿入部への異物刺激・慢性的摩擦刺激が起こり、瘻孔部に淡紅色あるいは暗赤色の湿潤した小隆起を生じることがあります。胃瘻挿入部に生じる肉芽は、多くの場合、特に処置する必要はありません。しかし、肉芽が大きくなり出血や痛みを生じる場合はなんらかの処置が必要となります。
対策は、カテーテルによる物理的刺激を極力取り除くために、ストッパーの回転や固定位置をこまめに変更し、カテーテルの圧迫が原因の場合、カテーテルをスポンジなどで垂直に固定します。 出来てしまった瘻孔全周性肉芽は、カテーテルが無理に引っ張られないように、一時期外部ストッパーを押し込み気味にしておきます。一部もしくは半周性肉芽は、肉芽方向にカテーテルを倒して固定することにより数日で肉芽が消失します。目の粗いガーゼ使用を中止し不織布を使用、瘻孔周囲皮膚を清潔に保ち消毒液も中止します。
出血や痛みが続く場合、パウダー皮膚保護剤で粘膜を保湿したり、ステロイド軟膏を比較的大量に塗布します。ステロイド軟膏の種類は施設にあるものでよろしいが、リンデロンよりマイザーなどの強いステロイドの方が奏功率が高いとの報告もあります。ステロイド塗布は漫然と使用せず、２週間をめどに改善が認められないときは医師に報告し相談して下さい。それでも軽減しない場合は、硝酸銀希釈液による焼灼や外科的切除を行います。

（参考）不良肉芽に対するステロイド処置：「PEGケアハンドブック（メディコン社）」には、ステロイド塗布の判断に参考となるフローチャートがあります。
Q2
患者家族として参加しました。
患者が無意識にペグを引っ張った際、どの程度まで抜けないのか、例を示して教えて頂きたいです。また、上から押したらどの程度耐えられるのでしょうか？（患者家族）
A2
まず、最初に「ペグ」とは、内視鏡を使って胃瘻を造る「経皮内視鏡的胃瘻造設術」のことで、英語のPercutaneous Endoscopic Gastrostomy の頭文字をとって PEG （ペグ）と呼んでいます。しかしながら、臨床の現場でも「PEG交換」、「PEG清拭」、「PEG栄養」などの本来用語的に正しいと言えない簡便な使い方が氾濫しています。
お尋ねの内容は、胃瘻用カテーテルを引っ張ったり押したりした場合のことと解釈いたします。
胃瘻管理を行うためには、胃瘻用カテーテルの構造を知っておく必要があります。
胃瘻用カテーテルは、大きく分けてボタン型とチューブ型、バンパー型とバルーン型の組み合わせで４種類です。
（胃瘻用カテーテルの種類：PEG・在宅医療研究会の「PEG用語解説（フジメディカル出版）より引用）
胃瘻用カテーテルの種類により、抜けてしまう頻度は異なります。バルーン型はバンパー型に比べて、バルーンの蒸留水が抜けてしまったりバルーンが割れてしまったり、構造的に抜けやすいです。また、ベッドの移動、体位変換や入浴中に不可抗力で抜けてしまう事故抜去はチューブ型に多く、患者さんが引っ張って抜いてしまう自己抜去はボタン型が多い印象をもっています。患者さんが自己抜去時に握るカテーテルの部位にもよりますがボタン型よりもチューブ型のほうが、引っ張ってもチューブが伸びるため抜けにくく、ボタン型は遊びが少ないためと考えられます。自己抜去の起こりやすい時期は、胃瘻造設後２〜３週間で術後の創部の痛みがある時期に注意が必要です。また、胃瘻孔周囲にただれや炎症などがあって痛みを伴っている場合に多いようです。造設後で痛みがあるときは、腹帯や手にミトンをはめたりする配慮が必要です。瘻孔周囲のスキンケアを徹底し、皮膚を清潔に保つことも重要です。
さて、私の臨床経験上、６０歳代の男性患者さんで導尿用バルーンカテーテルを引っ張り抜いてしまった例があります。また、「PEGのトラブルA to Z」という本には、腰が９０度近く曲がりお腹のシワが二重・三重もある７６歳の脳梗塞の寝たきり患者さんに使用したバンパー型ボタン胃瘻カテーテルが、円背のため胃内にめり込みとうとう完全に胃内落下した例が紹介されております。
どのくらいの力が加わった時にカテーテルが抜けたり胃内に入り込むかの数値は患者さんの状況・使用カテーテルの種類など個々のケースで変わるでしょうしわかりませんが、いずれにしても、無理な外力がカテーテルに加わった時には、瘻孔損傷など重大な併発症を起こすことを念頭に置き、普段から主治医とカテーテル事故または自己抜去時の緊急事態のシュミレーションを行い連絡がすぐに取れる態勢を整えておくとよいでしょう。
なお、参考までに2004年の第９回HEQ（Home Health Care , Endoscopic Therapy and Quality of Life）研究会 では、「胃瘻カテーテル挿入時荷重の測定」の発表があり、胃瘻癒着が剥離する荷重を計算したところ、年齢を70歳代として脆弱胃瘻（造設後数週間、胃壁腹壁癒着幅胃瘻外周１mm未満と定義）では0.66Kg未満、強固胃瘻（造設後数カ月、胃壁腹壁癒着幅胃瘻外周5mm以上と定義）では6.5Kg以上という結果も出ております。
Q3
医師です。
鮒田式固定を二点で行う場合、ニの字（横）よりIIの字（縦）の方が血管や筋肉の走行に優しいと思っていますが、それで良いでしょうか？また二点で面をつくる事から、造設する面積が狭い症例ではVの字で固定する事も大丈夫でしょうか？
A3
講演でもお話ししましたように、PEGの本穿刺以前に胃壁固定を行うことは、術中・術後早期（瘻孔完成前）・術後後期（瘻孔完成後）のすべての時期にわたってPEGおよび胃瘻の安全性を増すことに大きく役立っております。また、イントロデューサー法のみならずプル法・プッシュ法でも胃壁固定の必要性は広く認知されてきております。
胃壁固定の場合、胃の蠕動運動に一番支障をきたさず無血管野である胃体部前壁に本穿刺することを念頭におき、本穿刺部位より1横指以内にしております。2箇所固定で面での胃壁固定ができる鮒田式胃壁固定具使用の場合には、図の赤線のように小弯側と大弯側を結ぶ方向で穿刺し、手術手技を最小限にするため原則2箇所固定にしております。術直前にイルミネーション・テストや指サインで胃壁固定や本穿刺の最適穿刺部位をきちんと把握し、皮膚の局所麻酔時に試験穿刺して穿刺方向を確認しています。しかし、患者様の体型や胃の形態も個人差があり、残胃などPEGを行う面積が狭い症例では胃壁固定部の四角形がV字に近くなることもあるでしょう。しかし、PEGを撤退する勇気も必要で決して無理をしてはなりません。ここで注意したいのは、固定箇所の一辺の長さ（鮒田式胃壁固定具の針間隔は10mm）に比べ非固定箇所の一辺の長さが長すぎると胃壁と腹壁の癒着部分が不完全になり、胃瘻交換時のカテーテル誤挿入・誤留置を引き起こしかねないということです。どの術者が胃壁固定を行っても胃瘻の全周にわたって癒着を促すためには３箇所または４箇所固定を行う必要もあると思われますが、いたずらに癒着面積にこだわって胃運動能や胃排出能の低下をきたすようであってはならず、何箇所固定であっても胃瘻カテーテル挿入部の周囲１横指以内を目安にしています。
参考までに、V字形の胃壁固定については、台湾のChao　SH、Chen　KMが「A technique using V-shaped transmural suture fixation in percutaneous endoscopic gastrostomy. J　Formosan 　Med　Assoc　1990 ; 89 : 601-3 」を発表しています。
また、2012年の第17回PEG・在宅医療研究会ランチョンセミナー「胃瘻造設の歴史からみた鮒田式胃壁固定具の意義」に私と共に講演された時計台記念病院・消化器センターの宇野良治先生は「鮒田式胃壁固定具を使用した経皮内視鏡的中心巾着縫合」という胃瘻周囲の全周性胃壁固定法を発表されております。
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